Monitorización neurofisiológica intraoperatoria del neurinoma del acústico

Los tumores del nervio auditivo (vaina auditiva), también conocidos como schwannomas vestibulares, son los tumores benignos más comunes que se encuentran en el ángulo pontocerebeloso (APC). Estos tumores suelen surgir de la porción vestibular del nervio auditivo y suelen ser unilaterales, siendo rara la aparición bilateral. Como estos tumores crecen lentamente, pueden ejercer presión sobre los nervios craneales cercanos y el cerebelo, lo que puede desplazar el tronco encefálico y comprimir el acueducto cerebral, lo que lleva a complicaciones graves como la hernia amigdalina cerebelosa.

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A medida que el tumor progresa, los pacientes pueden experimentar síntomas graves que pueden poner en peligro su vida. El objetivo principal de la intervención quirúrgica para los tumores del nervio auditivo es lograr la extirpación total del tumor de manera segura, preservando la función del nervio facial y minimizando las secuelas neurológicas significativas, como el coma posoperatorio, la hemiplejia o la parálisis del nervio facial. Además, en el caso de los pacientes con audición funcional, se deben realizar esfuerzos para preservar su audición.

El papel de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) desempeña un papel crucial durante las cirugías de tumores del nervio auditivo. Ayuda a detectar de forma temprana posibles daños en el nervio y minimiza las complicaciones posoperatorias. A continuación, se indican algunos parámetros de monitorización clave que se utilizan durante la cirugía:

1. Electromiografía libre (EMG libre)

La electromiografía libre se utiliza para monitorear las respuestas de tracción de los nervios craneales, como el nervio trigémino (V), el nervio facial (VII), el nervio vago (X), el nervio accesorio (XI) y el nervio hipogloso (XII). Esta retroalimentación en tiempo real permite a los cirujanos evaluar la integridad de los nervios durante la manipulación del tumor.

2. Electromiografía activada (EMG activada)

La electromiografía activada implica la estimulación eléctrica de los nervios craneales para ayudar a localizar e identificar sus vías de paso. Esta técnica es esencial para evitar daños involuntarios a estructuras críticas durante la cirugía.

3. Potenciales evocados motores faciales (MEP Facile)

Se registran los MEP fáciles para evaluar la función del nervio facial durante la cirugía. El monitoreo incluye grupos musculares específicos, como el masetero, el frontal, el orbicular de los ojos, el orbicular de los labios, el mentoniano, el músculo cricotiroideo y el músculo trapecio. La estimulación se realiza en sitios designados para garantizar una evaluación precisa.

4. Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATC)

La monitorización de los PEATC evalúa la función del nervio auditivo y del tronco encefálico. Es fundamental para proteger la función auditiva durante la cirugía, especialmente cuando se trata de tumores que pueden afectar la audición.

5. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

La monitorización SSEP proporciona información sobre las vías sensoriales en las extremidades superiores y ayuda a evaluar la función del tronco encefálico durante los procedimientos quirúrgicos.

Protocolos de monitoreo y alertas

Durante la cirugía se establecen protocolos de seguimiento específicos:

1. Monitoreo previo y posterior a la resección del tumor: SSEP, BAEP y Facile MEP deben registrarse antes de comenzar la resección del tumor y monitorearse continuamente durante 2 a 3 minutos después de la resección.

2. Estimulación EMG: Para la estimulación EMG se utiliza un pulso de onda cuadrada con una duración de 0,2 ms a una frecuencia de 4 a 6 veces por segundo. La intensidad inicial de la estimulación es de 0,2 mA.

3. Registro de datos: La medición precisa de los cambios de latencia y amplitud es fundamental para evaluar el posible compromiso neurológico.

Normas de alerta

Se establecen los siguientes estándares de alerta para la monitorización intraoperatoria:

1. EMG libre: Cualquier respuesta de tracción significativa debe alertar al equipo quirúrgico.

2. BAEP: Un aumento de latencia del 10% o una disminución de amplitud por debajo del 50% indica problemas potenciales.

3. MEP fácil: se aplican criterios similares a los del monitoreo BAEP.

4. SSEP: Un aumento de la latencia o una disminución de la amplitud indica un posible compromiso de la vía sensorial.

Consideraciones quirúrgicas

Al realizar una cirugía en la región CPA, se deben tener en cuenta varias consideraciones importantes:

1. Disección cuidadosa: Durante la disección del tumor desde la pared interna, corte únicamente las ramas que suministran sangre al tumor; evite dañar los vasos principales que suministran sangre al tronco encefálico.

2. Preservación de la integridad nerviosa: utilice instrumentos quirúrgicos microscópicos con cuidado para preservar los nervios faciales y auditivos manteniendo las relaciones anatómicas.

3. Resección completa del tumor: intente lograr una resección total dejando suficiente espacio para el reposicionamiento del tronco encefálico a fin de minimizar el sangrado intraoperatorio y aliviar la presión intracraneal.

4. Monitoreo hemodinámico: En caso de sangrado significativo durante la cirugía, la transfusión o administración oportuna de líquidos es crucial para prevenir el shock.

5. Cuidados postoperatorios: Vigile de cerca a los pacientes para detectar cualquier signo de déficit neurológico o complicaciones después de la cirugía.

Conclusión

El tratamiento quirúrgico de los tumores del nervio auditivo presenta desafíos únicos debido a su ubicación y al posible impacto en estructuras neuronales críticas. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria es esencial para minimizar los riesgos asociados con estos procedimientos complejos. Al emplear técnicas avanzadas como Free EMG, Trigger EMG, BAEP, SSEP y monitorización Facile MEP, los cirujanos pueden mejorar la seguridad del paciente y los resultados.

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